Anna Debernardi
Customer Service @ Alan
24 août 2018Guide Pratique

BRSS, OPTAM, CAS… Le lexique de l’Assurance Santé

Illustration_Lexique Mutuelle

Nous savons que la complémentaire santé (ou “la mutuelle” pour les intimes), c’est compliqué. Nous faisons tout pour la rendre aussi simple que possible. Voici donc les notions essentielles pour tout bien comprendre.

💰La base de Remboursement de la Sécurité Sociale, ou BRSS

Imaginons que vous consultez un médecin : le fameux Docteur Bob. 👨‍⚕️

À l'issue de la consultation, vous réglez 30 €. Mais quand vous recevez le remboursement de la Sécu, il n'est que de 16,50 €. Pourquoi ?

1. La Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)

En fait, la Sécurité Sociale a fixé le prix de référence d’une consultation chez un médecin spécialiste à 25 €. Même si dans la réalité, les prix sont souvent plus élevés, aux yeux de la Sécu, la consultation vaut toujours 25 € : c’est la BRSS.

Ensuite, la Sécurité Sociale s’appuie sur cette BRSS et ne prend en charge qu’une partie, généralement exprimée en pourcentage, du tarif qu’elle a fixé.

Reprenons l’exemple de notre médecin. La Sécu rembourse 70 % du prix de référence défini dans la BRSS, donc 70 % de 25 €, soit 17,50 € €. 💰

2. La franchise

Attention, la Sécurité Sociale retire une franchise (parfois appelée participation forfaitaire) pour certains actes.

Par exemple, la franchise est de 1 € quand vous allez chez le médecin.

Ce montant doit être payé par vous uniquement. La Sécu ne la rembourse jamais, et la mutuelle non plus (si c'est un contrat responsable 💸

En conclusion, chez Dr Bob, la Sécu vous remboursera finalement 16,50 €.

3. Si on résume

Récapitulons :

  • Vous avez réglé votre consultation 30 € ;
  • La consultation chez votre généraliste vaut 25 € selon la Sécu ;
  • Elle vous rembourse 70 % de ce montant de référence (donc 17,50 €) ;
  • Moins 1 euro de “franchise”, soit 16,50 €.

Bien sûr, ce remboursement ne prend pas compte de celui de la mutuelle. On ne parle que de la part Sécu. La mutuelle est là pour régler le reste à charge, au moins en partie.

Les OPTAM et les CAS, comment déchiffrer tout cela ?

Pour commencer, voici ce qui se cachent derrière ces acronymes : CAS : Contrat d’Accès aux Soins OPTAM : Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée.

OPTAM, c’est tout simplement le nouveau petit nom du CAS 👶

L’OPTAM est un dispositif mis en place par la Sécurité Sociale pour “encadrer” les dépassements d’honoraires des médecins. Cela concerne les médecins de secteur 2 qui choisissent ou non d’adhérer au mécanisme.

Il existe donc deux catégories de médecins de secteur 2 :

Adhérents à l’OPTAM et OPTAM-CO : Ces médecins sont très bien remboursés par les contrats complémentaires santé ; et Hors OPTAM : Ces médecins pratiquent des tarifs libres. En conséquence, ils sont beaucoup moins bien remboursés.

Sachez que les médecins de secteur 2 qui adhèrent à l'OPTAM (appelé OPTAM-CO pour les chirurgiens et obstétriciens) s’engagent à avoir des dépassements d'honoraires maîtrisés, en moyenne pas plus de deux fois la BRSS.

Pour favoriser le développement de l’OPTAM, le contrat responsable limite à 200% de la base de remboursement de la Sécu, le plafond de remboursement pour les médecins qui n'adhèrent pas au dispositif.

Avant chaque consultation, vous pouvez vérifier quel est le secteur de votre médecin ainsi que son adhésion à l’OPTAM. Vous trouverez ces informations sur le site ameli.fr.

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