EXCLU : on vous explique simplement les remboursements santé

Alan vous présente le guide de l’assurance santé, épisode 1.

Mise à jour du 22 novembre 2019 : nous avons supprimé les références à la LMDE et la SMEREP pour les étudiants, qui ne sont plus d'actualité.

Nous savons que la mutuelle / complémentaire santé, c’est compliqué. Nous faisons tout pour la rendre aussi simple que possible. Il y a quand même quelques infos sur le système de santé français et quelques conseils pour être mieux remboursé que nous voulons partager avec vous !

“J’espère que je serai remboursé” ou encore “Mon assurance me couvre à 200 %, je ne comprends pas !”

Médecin conventionné, CAS, BRSS et Tiers-payant sont des termes techniques pour vous, Alan est là pour vous aider à y voir plus clair. 🤓

Commençons par comprendre le fonctionnement et les rôles de chacun dans notre parcours de santé. Après avoir été chez le professionnel de santé (médecin, pharmacie, hôpital…), deux acteurs entrent en jeu :

• La Sécurité Sociale
• L’assurance complémentaire santé (couramment appelée “mutuelle”)

Selon votre statut, plusieurs caisses de Sécurité Sociale existent. Par exemple, pour un travailleur indépendant, il s’agit souvent de la RAM (RSI) ; quand vous êtes à Pôle emploi, ou salarié, c’est la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (accessible via Ameli.fr), etc…

La Sécurité Sociale, premier acteur de vos remboursements

Créée en 1945, la Sécurité Sociale, ou Sécu de son petit nom, vous accompagne dès le début de vos soins.

Elle définit un prix pour chaque soin qu’elle rembourse. Les actes médicaux, les services, les médicaments, les produits, etc… tout y passe. C’est ce qu’on appelle la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). 🧑‍🏫

Par exemple, début mai 2017, la Sécurité Sociale a fixé le prix de référence d’une consultation chez un médecin spécialiste à 30 €. Même si dans la réalité, les prix sont souvent plus élevés, aux yeux de la Sécu, la consultation vaut toujours 30 € : c’est la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Ensuite, la Sécurité Sociale s’appuie sur cette BRSS et ne prend en charge qu’une partie, généralement exprimée en pourcentage, du tarif qu’elle a fixé.

Reprenons l’exemple de notre médecin spécialiste, qu’on appellera Dr. Bob.👨‍⚕️ La Sécu rembourse 70 % du prix de référence défini dans la BRSS, donc 70 % de 30 €, soit 21 €. 💰

La complexité ne s’arrête pas là. La Sécurité Sociale retire une franchise (1 € le plus souvent) de son remboursement sur chaque acte et impose qu’il soit payé par vous uniquement. Ni la Sécu, ni nous, votre assurance santé, ne peuvent la rembourser. 💸

En conclusion, chez Dr Bob, la Sécu ne vous remboursera pas 21 € mais 20 €.

👨‍🏫 Récapitulons :

• La consultation chez votre médecin spécialiste vaut 30 € selon la Sécu.
• Celle-ci vous en rembourse 70 % (donc 21 €),
• Moins 1 € de “franchise”, soit 20 €.

Les complémentaires santé, deuxième acteur de vos remboursements

C’est là qu’Alan entre en jeu ! 🎉

Pour les soins remboursés par la Sécu, les complémentaires santé définissent leurs remboursements en pourcentage de la Base de Remboursement (BRSS). Cela peut sembler compliqué, mais c’est en réalité le moyen le plus simple pour discuter avec la Sécurité Sociale et se conformer à leur fonctionnement.

Retrouvons notre fameux spécialiste Dr. Bob : la BRSS est de 30 €, et Alan a défini un plafond de 300 %. 👨‍⚕️

Vous serez donc remboursé au maximum de 30 € x 300 %, soit 90 €.

Pourquoi “au maximum” ? :

• Si votre consultation coûte 40 €, vous serez remboursé de ces 40 €, moins les 1 € de franchise non remboursables.
• Si elle coûte 95 €, vous serez remboursé de 90 €, moins les 1 € de franchise. Il restera donc 6 € à votre charge.

Au final, qui rembourse quoi ? 🤔

Au final, sur notre exemple Dr. Bob, spécialiste, pour une consultation à 40 €, voici comment se découpent vos remboursements :

Rassurez-vous, pas d’interrogation surprise pour l’instant. On vous laisse réviser tout ça et on revient très vite avec des conseils qui vous permettront d’être mieux remboursé ! 😉

En attendant, n’hésitez pas à nous poser vos questions. Nous serons ravis de prendre soin de vous.

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👉 Episode 2 — On vous explique simplement les remboursements de santé

Team Alan